Основные понятия суицидологии

Суицидология — междисциплинарная область научного знания, изучающая причины суицидального поведения и пути его профилактики. Суицидология тесно связана с такими научными дисциплинами, как психология, психиатрия, физиология и социология.

Основным понятием в суицидологии является понятие суицида (от лат. sui — себя, саеdо — убивать, уничтожать); под ним понимают акт лишения себя жизни, при котором человек действует преднамеренно, целенаправленно и осознанно. В последние годы в литературе получил распространение термин парасуицид, обозначающий преднамеренное самоповреждающее поведение, которое повышает риск смерти. При парасуицидальном поведении осознанное намерение умереть может отсутствовать или являться амбивалентным.

Принято различать следующие формы суицидального поведения: суицидальные мысли (тенденции), суицидальные попытки и завершенные суициды. Под суицидальными мыслями понимают мысли о смерти, суициде или серьезном самоповреждении. Суицидальные тенденции — более общее понятие, которое включает как суицидальные мысли, так и суицидальные побуждения, когда человек испытывает позывы к самоубийству. Термин суицидальная попытка обозначает попытку нанести повреждение самому себе или совершить самоубийство, не закончившуюся летальным исходом. Понятие абортивной суицидальной попытки отсылает к случаям, когда индивид близок к тому, чтобы совершить суицид, но изменяет свои намерения непосредственно перед совершением суицидального акта. Наконец, под завершенным суицидом понимают смерть от нанесенных самому себе повреждений.

В отечественной литературе широко применяется разграничение демонстративно-шантажного, самоповреждающего (парасуицидального) и истинного суицидального поведения. Демонстративно-шантажное суицидальное поведение предполагает своей целью не лишение себя жизни, а демонстрацию субъектом этого намерения для привлечения внимания окружающих. Самоповреждающее (парасуицидальное) поведение характеризуется нанесением самоповреждений, которые обычно совершаются с целью уменьшения переживаемого эмоционального напряжения. Истинное суицидальное поведение характеризуется последовательной реализацией обдуманного плана лишения себя жизни.

Суицидальные мысли и побуждения

Суицидальные мысли являются относительно распространенным феноменом и встречаются гораздо чаще, чем суицидальные попытки и завершенные суициды. По данным разных авторов, от 15% до 35% лиц молодого возраста имеют опыт переживания суицидальных мыслей. Суицидальные мысли тесно связаны с депрессией: 40-60% лиц с депрессивными расстройствами обнаруживают признаки наличия суицидальных мыслей и переживаний.

Существуют разные формы суицидальных мыслей и переживаний. Согласно известному американскому исследователю А. Беку, необходимо различать пассивные и активные суицидальные мысли.

Пассивные суицидальные мысли носят недифференцированный характер и не связаны с формированием суицидального плана («Иногда у меня мелькают мысли о том, что не стоит жить, но я никогда не сделаю этого»). К данной группе также относят случаи, когда индивид фантазирует о своей смерти, но пока еще не допускает возможность самоубийства («Хорошо бы заснуть и не проснуться»), или фантазирует относительно реакции близких людей на свою смерть («Тогда все поймут, что несправедливо относились ко мне»).

Активные суицидальные мысли связаны с активным намерением убить себя («Я покончу с собой, когда представится удобный случай», «Всем будет лучше, если я умру»). К данной группе также относят мысли, связанные с обдумыванием наиболее подходящего способа самоубийства, места и времени суицидального акта, то есть с планированием предстоящего суицида. Установлено, что наличие разработанного суицидального плана и реальных возможностей для его выполнения является одним из наиболее важных признаков, указывающих на высокую вероятность совершения самоубийства, и требует незамедлительного оказания специализированной помощи индивиду.

Встречаются случаи, когда индивид, хотя и не имеет твердого намерения покончить с собой, периодически мысленно репетирует («прокручивает в голове») возможный суицид. Подобная мысленная «репетиция» самоубийства может осуществляться с целью ослабления переживаемых негативных эмоций («Начинаю воображать, что убью себя, и сразу на душе становится легче, как будто все проблемы решены. Успокаиваю себя мыслями о самоубийстве»). В то же время мысленная «репетиция» самоубийства значительно повышает вероятность совершения суицидального акта. Под влиянием факторов, снижающих сознательный контроль над поведением (эмоциональный стресс, утомление, алкогольное опьянение и др.), человек может легко реализовать план суицида, который он ранее многократно мысленно репетировал.

Наряду с характером суицидальных мыслей (пассивный или активный) необходимо учитывать их длительность и частоту. Если суицидальные переживания отмечаются у индивида более 12 месяцев, принято говорить о хронических суицидальных тенденциях.

Важной характеристикой суицидальных мыслей является степень их произвольности, а также легкость, с которой они провоцируются негативными событиями и ситуациями.

Суицидальные мысли не присутствуют в сознании человека постоянно, они возникают эпизодически, под влиянием провоцирующих стимулов и ситуаций. Возникновению суицидальных мыслей обычно предшествуют негативные эмоциональные переживания, такие как чувства безнадежности и тоски.

Некоторые депрессивные пациенты отмечают, что негативные жизненные события могут запускать у них последовательность стереотипных мыслей, заканчивающуюся мыслями о суициде: «Происходит что-то плохое, на душе становится тоскливо, и мысли начинают идти по проторенной дорожке. Все начинается с мысли, как сильно я устала, и заканчивается мыслями о том, чтобы уйти из жизни».

По мере того как суицидальные мысли приобретают хронический характер, они теряют связь с депрессивными переживаниями, первоначально лежавшими в их основе, становятся автоматическими и легко провоцируются широким спектром стимулов и ситуаций. У лиц с хроническими суицидальными тенденциями мысли о самоубийстве могут провоцироваться любыми стимулами, ассоциирующимися с суицидальным актом: «Когда прохожу мимо аптеки на улице, тут же начинают лезть в голову мысли о смерти. Не хочу, а смотрю на аптеку глазами самоубийцы».

Исследования показывают, что лица с суицидальными тенденциями значительно различаются по уровню своей способности к произвольному контролю суицидальных побуждений. Лица с высокими регуляторными возможностями способны достаточно длительное время подавлять суицидальные побуждения за счет отвлечения либо за счет сознательного обращения к так называемым антисуицидальным мыслям, под которыми понимают мысли об ответственности перед семьей, детьми, мысли о негативных последствиях их поступка для окружающих. Лица с низкими регуляторными возможностями, напротив, часто оказываются не в состоянии затормозить возникающие самодеструктивные побуждения и импульсивно реализуют их в своем поведении.

Таким образом, анализ способности к произвольному контролю и регуляции человеком своего поведения имеет существенное значение при оценке риска возникновения суицидального поведения.

Этапы суицидального поведения

В суицидальном поведении принято выделять следующие этапы: предсуицидальный этап, этап реализации суицидальных намерений и постсуицидальный этап — в случае, если предпринятые суицидальные действия не закончились летальным исходом (рис. 1).

Рис.1. Этапы суицидального поведения

Предсуицидальный этап охватывает промежуток времени от первого появления суицидальных мыслей и побуждений до принятия решения о суициде. Этап реализации суицидальных намерений включает планирование предстоящего суицида (выбор наиболее приемлемого способа, места, времени совершения суицидального акта), подготовку к нему (завершение всех дел, написание предсмертной записки и проч.), последовательное осуществление суицидальных действий. Наконец, постсуицидальный период охватывает промежуток времени от одного до трех месяцев после совершения суицидальной попытки.

Необходимо отметить, что суициды чаще совершаются лицами, в анамнезе которых выявляются признаки предрасположенности к суицидальному реагированию.

Предрасположенная личность попадает под воздействие психотравмирующей ситуации или целого ряда психотравмирующих факторов. Обычно в качестве психотравмирующих ситуаций, способствующих суицидальному поведению, выступают ситуации социального отвержения (разрыв отношений с близким человеком), утраты (смерть близкого человека) и ситуации, связанные с невозможностью соответствовать собственным высоким стандартам (например, потеря работы, выход на пенсию и, как следствие, снижение социоэкономического статуса).

В качестве реакции на психотравмирующую ситуацию у индивида развивается состояние психической дезадаптации. Как пишет известный отечественный суицидолог А.Г.Амбрумова, суицидальное поведение возникает в результате социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого межличностного или внутриличностного конфликта. При этом у разных личностей возникающее дезадаптивное состояние может принимать различные формы. У одних в психотравмирующей ситуации преобладают переживания безысходности и тоски, у других — растерянности и тревоги, у третьих — гнева и отчаяния. По мере того как психотравмирующая ситуация не находит разрешения, состояние психической дезадаптации продолжает усиливаться и нарастать. На высоте болезненных переживаний у индивида появляются суицидальные мысли, которые носят сначала пассивный, затем активный характер, когда он начинает активно обдумывать возможность суицида как способа избавления от невыносимых переживаний, выхода из сложившейся психотравмирующей ситуации.

• период, когда человек вынашивает идеи о самоубийстве, может иметь различную длительность, что определяется как динамикой самой психотравмирующей ситуации, так и личностными особенностями суицидента. Вместе с тем, конкретное время совершения суицида определяется поводом — событием, действующим в качестве «последней капли», под влиянием которого пациент принимает решение покончить с собой. Иногда в качестве повода выступают определенные даты, например день св. Валентина, 8 марта, Новый год, день смерти близкого человека.

С принятием решения о самоубийстве заканчивается предсуицидальный этап и начинается этап реализации суицидальных намерений. На этом этапе суицидент осуществляет планирование предстоящих действий, выбирает подходящий способ самоубийства, обдумывает наилучшее место и время для самоубийства. В предвосхищении суицида он совершает необходимые действия, например, прощается с близкими (которые обычно не догадываются о его намерениях), отдает долги, пишет предсмертную записку и после этого реализует суицид.

Необходимо отметить, что приведенное описание этапов суицидального поведения в известной степени носит условный характер, поскольку длительность каждого из этапов и их клинико-психологические характеристики существенно различаются у разных лиц. У одних суицидентов предсуицидальный этап и этап реализации суицида носят достаточно длительный, развернутый характер, в то время как у других они протекают в свернутой, редуцированной форме.

В целом можно говорить о том, что в картине конкретного суицидального акта, как в зеркале, отражается личность суицидента. Как пишет американский суицидолог Э.Шнейдман, в суицидальном поведении «свойственные людям черты проступают даже в большей степени, чем обычно». Рассмотрим особенности суицидального поведения лиц с некоторыми типами акцентуаций характера.

Лица с тревожно-мнительными чертами вследствие своей нерешительности постоянно испытывают мучительные колебания и сомнения. В какой-то момент они решают покончить с собой, затем откладывают свое решение, затем снова приходят к выводу, что жизнь невыносима, лучше умереть. Подобные лица отмечают, что, даже приняв твердое решение покончить с собой, они долго не могут «настроиться», «заставить себя» совершить суицидальные действия, так как испытывают страх, «не хватает силы воли совершить самоубийство». В результате предсуицидальный период и период реализации суицидальных намерений могут растягиваться на длительный срок. В течение всего этого времени лица с тревожно-мнительными чертами остаются крайне чувствительными к внешним воздействиям. Любое, самое незначительное событие может либо подтолкнуть к суицидальным действиям, либо побудить отложить их. Часто подобные индивиды отмечают, что, если бы прошло какое-то время или кто-либо помешал им, суицида не было бы. Иногда, напротив, незначительный повод является решающим.

В период реализации суицида поведение лиц с тревожно-мнительными чертами носит хаотичный, нецеленаправленный характер. Любая мысль о том, что предстоит сделать, вызывает чувства тревоги и страха. С одной стороны, невыносимо жить, с другой стороны — страшно подумать о предстоящей смерти. Некоторые лица вплоть до последнего момента избегают думать о конечной цели своих действий.

Интерес вызывает факт, что многие лица с тревожно-мнительными чертами пишут предсмертные записки не до, а после осуществления суицидального акта, поскольку до последнего момента не знают, хватит ли им «силы воли» его совершить. В качестве способа самоубийства чаще используется отравление лекарственными препаратами, так как этот метод требует для своей реализации меньших волевых усилий и вызывает меньший страх.

Иная картина суицидального поведения наблюдается у лиц с эмоционально ригидными (застревающими) чертами. До момента принятия решения подобные лица обычно переживают внутреннюю борьбу: с одной стороны, возникают суицидальные мысли и побуждения, с другой стороны, всплывают мысли о родных и семье, удерживающие от совершения суицида. Однако после принятия решения о смерти, которая рассматривается как единственный выход из психотравмирующей ситуации и способ избавления от душевной боли, борьба мотивов исчезает. Пациенты внешне успокаиваются и полностью настраиваются на выполнение предстоящей задачи. В литературе этот момент характеризуют как период «зловещего успокоения» после предшествующего беспокойства и отчаяния. Если до принятия решения пациенты были относительно восприимчивы к внешним воздействиям, то после принятия решения влияние внешних воздействий на их поведение становится незначительным. Сами пациенты отмечают, что не привыкли отступать от принятого решения, если уж решение «сидит в голове», то они «идут до конца». В связи с этим поведение подобных лиц в период подготовки к суициду приобретает полностью целенаправленный характер. Такие индивиды тщательно планируют предстоящий суицид, учитывают возможные факторы, могущие помешать осуществлению задуманного, обдумывают наиболее подходящие способы самоубийства. Время совершения суицида определяется только наступлением благоприятных внешних условий. Этим объясняется факт, что общая длительность периода между принятием решения и реализацией суицида у большинства личностей подобного типа не превышает нескольких суток. Вследствие повышенной ригидности эмоциональных и когнитивных процессов состояние «суицидальной настроенности» у лиц данного типа может сохраняться в течение длительного времени после неудавшейся попытки самоубийства.

Наконец, у личностей с возбудимыми и импульсивными чертами промежуток времени от возникновения мыслей о суициде до их реализации является минимальным. На вопрос, планировали ли они свои действия, знали ли за час, полчаса, что совершат суицид, подобные лица дают отрицательные ответы («Все произошло внезапно, не успел ни о чем подумать»). Обычно вслед за поводом, в качестве которого чаще выступает ссора с окружающими, сразу же следует аутоагрессивная реакция. Суицидальные действия не планируются и не обдумываются. В качестве средств самоповреждения используется все, что попадается под руку, — ножи, бритвы, лекарственные препараты. Так, один из пациентов, находясь в состоянии возбуждения, преднамеренно разбил очки и нанес себе порезы осколками стекла. В связи с непредсказуемостью подобных реакций их иногда характеризуют как реакции короткого замыкания.

Личности с возбудимыми и импульсивными чертами нередко совершают аутоагрессивные действия, находясь в состоянии алкогольного опьянения. При этом характерно, что до начала алкоголизации они, как правило, не имеют намерений причинить себе вред (в отличие от тревожно-мнительных лиц, которые иногда перед суицидальной попыткой принимают небольшие дозы алкоголя, «чтобы было легче решиться на суицид»). Личности данного типа редко сообщают о наличии суицидальных мыслей и переживаний. Они страдают не от мыслей, а от агрессивных и аутоагрессивных побуждений, которые, вследствие повышенной импульсивности данных лиц, могут легко реализоваться в поведении.

 Мотивация суицидального поведения

А.Г. Амбрумова отмечает, что для правильного понимания суицидального поведения необходимо ответить на два вопроса: почему человек совершил суицид и зачем он это сделал. Ответ на первый вопрос предполагает анализ условий существования суицидента: жизненной ситуации, в которой он находился, его состояния и переживаний, приведших к совершению суицидального акта. Ответ на второй вопрос предполагает изучение мотивов суицидального поведения, целей, которых человек хотел достичь, когда совершал суицидальный акт.

Проблеме мотивации суицидального поведения посвящено большое количество отечественных и зарубежных исследований. В отечественной суицидологии наибольшее распространение получила классификация В.А. Тихоненко, согласно которой выделяют пять ведущих мотивов суицидального поведения: «призыв», «протест», «избегание», «самонаказание» и «отказ».

Суицидальные реакции по типу «призыва» («крик о помощи»). К данной группе относят случаи, когда индивид совершает суицидальную попытку, руководствуясь целью привлечь внимание окружающих, получить от них помощь и поддержку. На вопрос: «Зачем Вы это сделали?» такие лица обычно отвечают: «Чтобы другие люди поняли, какое сильное отчаяние я чувствую»; «Чтобы получить помощь от других людей». К данной группе также относят демонстративно-шантажные попытки, которые предпринимаются с целью повлиять на определенных лиц из социального окружения (супруга, родителей, детей).

При наличии мотивов данного типа индивид, как правило, перед совершением суицидального акта в прямой или косвенной форме сообщает о своих намерениях или угрожает покончить с собой. Суицидальная попытка обычно совершается в присутствии окружающих или человек стремится сделать так, чтобы близкие узнали о его поступке (например, сразу после акта отравления лекарственными препаратами человек звонит по телефону знакомым и сообщает о своих действиях). Лица, руководствующиеся мотивами по типу «крика о помощи», обычно не думают о возможном летальном исходе своих действий, они чаще сосредоточены на мыслях о том, как окружающие прореагируют на их поступок.

Мотивы данного типа характерны для лиц молодого возраста с тревожно-мнительными, истероидными или инфантильными чертами.

Суицидальные реакции по типу «протеста». К этой группе относят случаи, когда человек, испытывая возникшие на фоне конфликтной ситуации чувства гнева, ярости, обиды, совершает самоповреждающие действия с тем, чтобы выразить свой протест против происходящего. На вопрос о цели суицидальных действий такие лица обычно отвечают: «Чтобы как-то выразить свой гнев (обиду)»; «Чтобы наказать виновных, чтобы им стало хуже».

Самоповреждающие действия обычно не планируются, носят характер «коротких замыканий», нередко совершаются в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Реакции данного типа характерны для лиц молодого возраста, с возбудимыми и эмоционально неустойчивыми чертами.

Суицидальные реакции по типу «избегания». К данной группе относят случаи, когда человек, находясь в какой-либо трудной, психотравмирующей жизненной ситуации, совершает акт суицида под влиянием переживаний безысходности, беспомощности, тщетности всех усилий по исправлению создавшегося положения (избегание ситуации). На вопрос: «Зачем Вы это сделали?» такие лица обычно отвечают: «Ситуация была так невыносима, что я просто не знал, что мне сделать еще»; «Хотел избежать невыносимой ситуации, отвлечься от мыслей о ней». К данной группе также относят случаи, когда индивид совершает суицидальную попытку с целью уменьшения негативных эмоциональных переживаний или отвлечения от них (избегание страдания). На вопрос о цели суицидальных действий такие лица отвечают: «Сделал это, чтобы освободиться от невыносимой душевной боли»; «Хотел перестать чувствовать тревогу и отчаяние».

Мотивы по типу «избегания» являются одними из наиболее распространенных и встречаются у 50—70% лиц с истинными попытками суицида.

Реакции данного типа характерны для старших возрастных групп — мужчин и женщин старше 30 лет. Суициды совершаются путем самоповешения, самоотравления. Алкоголь, если и принимается, то после принятия решения о самоубийстве («чтобы было легче решиться на суицид»).

Суицидальные реакции по типу «самонаказания». Данная группа включает случаи, когда человек совершает суицид под влиянием интенсивных переживаний стыда, вины, чувства ненависти к себе. На вопрос о цели суицидальных действий такие лица обычно отвечают: «Хотел наказать себя». В качестве примера можно привести случай больной наркоманией, которая, находясь в состоянии наркотической «тяги», продала большую часть семейных драгоценностей, затем, переживая состояние абстиненции, совершила тяжелую попытку суицида под влиянием чувств стыда и вины за совершенный поступок.

Реакции по типу «самонаказания» характерны для людей (чаще женщин) среднего возраста. Самоубийство обычно совершается жестоким способом (самоповешение, падение с высоты).

Суицидальные реакции по типу «отказа». Данная группа включает случаи, когда человек совершает суицид, руководствуясь стремлением умереть, прекратить свое существование. Обычно эти случаи связаны с потерей смысла существования (например, в связи с потерей близкого человека, тяжелым заболеванием, невозможностью исполнять прежние социальные роли). На вопрос о цели суицида такие лица обычно отвечают: «Сделал это, чтобы умереть»; «Хотел быть с умершим любимым человеком».

Суицидальные действия обычно носят спланированный характер и совершаются в одиночестве.

Реакции данного типа характерны для зрелых лиц старше 40 лет, у которых совершению суицида обычно предшествует выраженное депрессивное состояние.

Необходимо отметить, что у большей части суицидентов на ранних этапах суицидального поведения наблюдается состояние борьбы мотивов: с одной стороны, возникают суицидальные побуждения, с другой — появляются мысли об обязательствах перед детьми, нежелании доставить горе близким, страх смерти и прочие удерживающие человека от совершения суицидального акта мотивы. Другими словами, суициденты переживают борьбу суицидальных и антисуицидальных мотивов и чем сильнее выражены последние, тем меньше вероятность совершения суицидального акта.

Американская исследовательница М. Лайнхен выделила шесть групп мотивов, по которым лица с суицидальными тенденциями могут удерживаться от совершения самоубийства:

1. Убеждения в необходимости преодоления проблемы («Как бы плохо я себя ни чувствовал, я всегда уверен, что еще не все потеряно»).

2. Ответственность за семью («У меня есть обязательства перед моей семьей»; «Я очень сильно люблю мою семью и никогда не оставлю их»).

3. Забота о детях («Дети нуждаются во мне, я должен жить ради них»).

4. Страх суицида («Я боюсь смерти и неизвестности»; «Я боюсь, что останусь в живых после попытки покончить с собой и стану инвалидом»).

5. Страх социального отвержения («Меня беспокоит, что другие станут считать меня слабым и никчемным, если я попытаюсь покончить с собой»).

6. Моральные и религиозные установки («Мои религиозные убеждения запрещают совершать суицид»).

Следует помнить однако, что в состоянии интенсивных негативных переживаний влияние антисуицидальных мотивов на поведение суицидента снижается.